Técnicas de Fascia ABR para la Parálisis Cerebral
En ABR empezamos con el trabajo de cimientos, prefuncional y premovimiento, permitiendo al niño que construya un soporte capaz y una red de fascia de distribución, donde los movimientos emergen gradualmente como cuando un niño es capaz de probarlos de forma natural.
La Parálisis Cerebral es una afección de la postura y el movimiento que tiene raíces en una deficiencia neurológica causada por un daño cerebral pero también en las deficiencias estructurales que afectan a la red anatómica del sistema del movimiento: músculos, tendones, ligamentos y cápsulas. No obstante, como muestra la ciencia moderna de la fascia, las dificultades estructurales no están limitadas a esos elementos anatómicos bien definidos, sino que se extienden por toda la red de todos los tejidos que tienen una contribución mecánica: piel, tejido adiposo, retináculos, hueso y periostio y otras formas de tejido conectivo.
De hecho, la mayoría de hallazgos científicos recientes nos invitan a echar un vistazo realmente global a todo el sistema de la fascia y la matriz extracelular como una red mecánica unificada que distribuye todas las cargas y esfuerzos que actúan sobre los cuerpos humanos.
Red de fascia = matriz extracelular (MEC)
"La matriz extracelular (MEC) es un conjunto variado de proteínas y azúcares que rodean a las células en todos los tejidos sólidos; compuesta principalmente de una malla entrelazada de colágenos fibrilares y no fibrilares, glicosaminoglicanos (GAG) que contienen glicoproteínas no colagenosas (hialuronanos y proteoglicanos)" (Cos, 2011) "La MEC proporciona un andamiaje estructural en el que las células crecen, se diferencian, se organizan y funcionan. La MEC de los huesos y de los tejidos conectivos soporta la mayoría de las cargas físicas que actúan sobre nuestro cuerpo" (Chiquet, 2009; Tschumperlin, 2014).
Definición ampliada y más completa de fascia = la matriz extracelular (MEC) entera
Neutrophil: neutrófilo / Macrophage: macrófago
Eosinophil: eosinofilo / Elastic fibers: fibras elásticas
Fibroblast: fibroblasto / Collagen fiber: fibra de colágeno
Mast cell: mastocito / Fat cell:adipocito
La Matriz Extracelular
MEC = Tejidos fibrosos + “geles” de líquido intersticial
MEC = Fibras + “geles” de líquido intersticial
Fibras azules: fibras de colágeno
Fibras rojas: complejos de proteoglicanos que se adhieren a la superficie del colágeno
Proteoglycan complex: complejo de proteoglicanos
Type I collagen fibers: fibras de colágeno de tipo 1
Proteoglycan monomer: monómero de proteoglicano
Large proteoglycan complex: complejo de proteoglicanos grande
Hyaluronan: Hialuronano
Core protein: proteína del núcleo
Glycosaminoglycan chain: Cadena de glicosaminoglicanos
Por lo tanto todos los desafíos específicos experimentados por niños con parálisis cerebral (espasticidad, rigidez, distonía, agarrotamiento articular, hipermovilidad, inestabilidad, hipotonía muscular, tendones acortados, ligamentos sobrecristalizados, contracturas, etc.) han de verse en el contexto mucho más amplio de toda la matriz extracelular y fascia.
En otras palabras, tenemos que actualizar nuestra perspectiva de todos estos retos de la parálisis cerebral y reconocer que es la red de la fascia lo que controla los músculos, tendones y ligamentos, limitando o favoreciendo su rendimiento.
LA FASCIA CONTROLA LOS MÚSCULOS, TENDONES Y LIGAMENTOS
(J.C. Guimbertau, 2009-2018)
Estas imágenes muestran cómo los elementos anatómicos longitudinales individuales (músculos, ligamentos y tendones) están insertados en la matriz extracelular/fascia que los envuelve y los guía como un agarre de velcro.
Aquí hay algunas ilustraciones de los desafíos de un niño con Parálisis Cerebral en la transferencia de cargas y el control posicional:
La cabeza necesita un apoyo cuádruple: occipital/cuello superior/cuello medio/cuello inferior, lo que indica la debilidad de la fascia cervical-craneal y del cuello.
Manos agarrotadas/Reflejo del cuello tónico asimétrico/Movimientos descontrolados de la boca.
Indica debilidades de la fascia de las articulaciones de los hombros/omóplatos/tórax medio
Opistótonos global: un estado de gran hiperextensión y espasticidad en el cual la cabeza, cuello y columna vertebral adoptan una postura de "arco" completo. Indica debilidad de la fascia de la zona torácica/lumbar/pélvica
Como podemos ver en las ilustraciones de la parálisis cerebral, toda la red de la MEC experimenta varios desequilibrios que afectan a ambas direcciones del movimiento y que dificultan y limitan mucho el control de los músculos, tendones y ligamentos.
¿Es posible ayudar a los niños con parálisis cerebral mediante la remodelación de la MEC y revertir esa "estructura" ya establecida de la MEC? Por fortuna sí. "Tanto las proteínas como los azúcares de la MEC atraviesan un proceso de mecanorregulación que incluye la deposición, la reorganización y la eliminación de matriz para mantener la forma y función generales" (Humphrey, 2014) (Chiquet, 2009).
¿Cuáles son los agentes internos del mantenimiento y la renovación estructural de la MEC?
Los fibroblastos se consideran los elementos clave en el mantenimiento y en la adaptación a cambios en la homeostasis y la remodelación de la MEC (Kjaer et al., 2010; Tschumperlin, 2014).
Los fibroblastos lideran la remodelación de la Fascia / Matriz Extracelular
Vemos evidencia sólida de que la actividad de los fibroblastos dentro de la MEC tiene una capacidad de reversibilidad y remodelación estructural enorme en el modo de autocuración. ¿Pero dónde está el punto de inflexión? ¿Por qué la autocuración regenerativa a veces se produce y otras no? ¿Cómo podemos promover esta capacidad de remodelación de los fibroblastos de una forma sistemática, predecible y guiada?
La respuesta está en el estado de actividad de los fibroblastos.
Mientras que los citoesqueletos filamentosos internos de los fibroblastos activos están vinculados unos a otros por tensión mediante proteínas y fibras transmembranosas dentro de la MEC, los "durmientes" flotan en suspensión y adoptan una forma celular más redondeada (Ingber et al., 2014; Kjaer, 2010; Langevin 2004). Langevin (2004) aporta más información: “los fibroblastos no son células separadas, sino que están vinculadas unas a otras en una red reticular que se extiende por todo el cuerpo”.
Redes de fibroblastos "motivados"
Los fibroblastos son capaces de remodelar y reparar la matriz extracelular (MEC) y la fascia incluso con parálisis cerebral, pero solo cuando sus redes están en el estado motivado. Si los fibroblastos están durmientes entonces la situación sigue empeorando. Como vemos en la prognosis de las debilidades de los niños con parálisis cerebral, las adherencias y los desequilibrios siguen aumentando con el crecimiento y el envejecimiento.
¿Cómo podemos ayudar a los fibroblastos a pasar del estado durmiente al estado motivado para que puedan comenzar la remodelación y las reparaciones productivas de la MEC/fascia?
La fuente principal de motivación de fibroblastos es mediante una estimulación mecánica adecuada, capaz de aportar impulsos mecánicos que maximizan el número de miembros "motivados" en una familia regional de fibroblastos: y para eso se han diseñado las técnicas ABR.
¿Cómo influyen las técnicas ABR en los fibroblastos en red?
La coexistencia de fibroblastos "motivados" (se activan con tensión, alto esfuerzo) y "durmientes" (se desactivan con tensión, bajo esfuerzo) es el equivalente al equilibrio mecánico metaestable donde las zonas de alto y bajo esfuerzo están bloqueadas en sus límites de fase respectivos (Dayal, 2006; Kalikmanov,2013; Stilling 2018).
Las suaves técnicas ABR utilizan una fuerza mínima, lo que las hace seguras, y se centran en aportar la estimulación mecánica regional uniforme que permite que el esfuerzo-energía se intercambie entre las regiones de alto y bajo esfuerzo y con el tiempo se estabilicen en un nuevo mínimo. Como resultado, las zonas que antes estaban bloqueadas en un desequilibrio esfuerzo-energía ahora pueden integrarse en un nuevo estado más equilibrado al haber disipado el exceso de esfuerzo-energía (anteriormente bloqueado en su límite de fase).
¿Qué instrucciones específicas de remodelación y reparación de la MEC inducen las técnicas ABR?
Los fibroblastos forman dos tipos de conexiones de red: fibroblasto a fibroblasto y fibroblasto a MEC.
ABR induce una redistribución de esfuerzo que permite a la red de fibroblastos reorganizarse en un equilibrio mejor a largo plazo (mínimo regional de esfuerzo-energía) que reducirá con mayor probabilidad la sobrecarga de
fibroblastos muy "motivados" a la vez que sacará a los "durmientes" de su hibernación. Como resultado, es probable que se formen nuevas líneas de tensión dentro de las redes de filamentos citoesqueletales.
Esa redistribución de esfuerzo-energía proporcionada mediante estímulos mecánicos uniformes permite lograr tanto la "liberación de adherencias" (que causan contracturas) como la "reparación des desconexiones" (que causan debilidades), restaurando así el equilibrio mecánico, sensorial y neurológico que conduce a un mejor rendimiento de los músculos, tendones y ligamentos y a su funcionamiento integrado.
Dicha redistribución de actividad dentro de la red de fibroblastos lleva a la correspondiente remodelación de las conexiones fibroblastos-ECM y a un nuevo estado mejorado que sigue los mismos criterios de minimización de esfuerzo-energía interna. "Es el esfuerzo y no el estrés/par lo que determina la respuesta que estimula la síntesis de colágeno..." [Kjær et al., 2010).
Construcción de los cimientos de los movimientos y las funciones
La red de fascia de todo el cuerpo y la matriz extracelular es el sistema de cimientos donde los músculos, tendones, ligamentos, huesos, o sea, los elementos clave del movimiento, están integrados.
Una premisa central del enfoque de ABR es que los métodos que existen de rehabilitación y entrenamiento para parálisis cerebral no construyen suficientes cimientos y empiezan directamente con movimientos o incluso funciones complejas, cuando la red de fascia de apoyo básica es demasiado desequilibrada e incapaz de distribuir cargas mecánicas adecuadamente incluso en las situaciones más sencillas. Esto es especialmente cierto para los casos de cuadriplejia (niños desde nivel III a IV y V de la GMFCS), donde la mayoría de niños experimenta dificultades incluso con posturas básicas horizontales y sentados y con las transiciones mínimas entre ellas.
Por eso nosotros empezamos con el trabajo de cimientos, prefuncional y premovimiento, permitiendo al niño que construya un soporte capaz y una red de fascia de distribución, donde los movimientos emergen gradualmente como cuando un niño es capaz de probarlos de forma natural.
1. Entrenamiento de premovimiento
Manejar el propio peso. Mantener posiciones básicas con comodidad. Controlar el tono muscular de reposo y de activación antes de que suceda la contracción muscular. Ser capaz de realizar microajustes posicionales. Tener solidez sensorial sin desestabilizarse por estímulos sensoriales corrientes. Separar el tono muscular emocional, posicional y del movimiento. Transferencia de cargas distribuida por las conexiones del músculo y del ligamento. Capacidad respiratoria y digestiva suficiente para proporcionar el suministro de energía necesario para los movimientos. Capacidad de descansar y recuperarse tras los esfuerzos.
Esta es solo una lista corta de las condiciones preliminares que el cuerpo de un niño tiene que poder manejar antes de esperar cualquier control de movimiento sostenible incluso localmente (ir a agarrar, explorar objetos, rastrear los alrededores; autoestabilizar las posiciones y las posturas).
El enfoque de ABR es único en aportar herramientas y estrategias para un entrenamiento así, y también en enseñar métodos que permiten reclutar la contribución en casa de los padres como fuerza que impulsa la rehabilitación del niño.
2. Entrenamiento de movimientos selectivos.
Coordinación mano-ojo; ir a agarrar, explorar objetos, participar en el juego más sencillo, experimentar transiciones de peso, etc. Estos son los elementos donde la participación de un terapeuta o especialista experimentado 1-2 veces a la semana es beneficiosa. Hay muchos métodos de entrenamiento que pueden centrarse en esto dentro y más allá de la fisioterapia tradicional.
No obstante, los niños con parálisis cerebral de niveles III, IV y V, no pueden tolerar más de 1-2 horas por semana. De lo contrario el sistema de fascia se estaría sobrecargando, lo que crearía desequilibrios y distorsiones secundarias.
3. Tareas funcionales complejas
Estar de pie, caminar o gatear son tareas muy avanzadas y exigentes que requieren mucha capacidad preliminar del sistema de la fascia para soportar cargas variables que cambian de dirección intensidad y composición. Por este motivo, para niños con parálisis cerebral de niveles III, IV y V solo se recomiendan experiencias mínimas (5-10 minutos) por diversión, ya que el riesgo de que se produzcan desequilibrios destructivos es demasiado alto.
